NOMBRE:

FECHA DE NACIMIENTO:

DPI:

SEXO

ESTADO CIVIL

OCUPACION

TELEFONO

DIRECCION

HISTORIAL MEDICO

HISTORIAL ODONTOLOGICO

SANGRADO DE ENCIAS

INFECCIONES

DOLOR

HÁBITOS

ULCERAS O FUEGOS

ALERGIA A LA ANESTESIA

OTROS

SENSIBILIDAD ORAL DEBIDO A

CALOR

FRIO

LESIONES PREVIAS

DULCES

MASTICACIÓN

EXISTE HISTORIA DE

CHUPARSE EL DEDO

PROTUSIÓN LINGUAL

ONICOFAGIA

DIFICULTAD A TRAGAR

RESPIRADOR BUCAL

MORDER OBJETOS DUROS

DATOS DE ENCARGADO

NOMBRE:

EDAD:

DPI:

DIRECCION:

TELEFONO:

RELACION: