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      <div class="col">

      <a class="btn btn-primary oculto-impresion" href="{{route('pacientes.show', $paciente->id)}}"> <i class="fa fa-user" aria-hidden="true"></i> MI PERFIL</a>

         <h2 class="text-center"> CONSENTIMIENTOS INFORMADOS</h2>

         <form action="{{route('conse.updateconsentimietnoInformado', ['id' => $info->id])}}" method="post">
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            <div class="mt-3">
               LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: <input type="text" class="linea" style="width: 73%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="fecha_lugar" value="{{$info->fecha_lugar}}" required> <br>
            </div>

            <div class="mt-3">
               NOMBRE DEL PACIENTE: <input type="text" class="linea" style="width: 80%; text-transform: uppercase;text-align: center;" value="{{$paciente->nombre}}">
            </div>

            <div class="mt-3">
               EDAD: <input type="text" class="linea" style="width: 10%; text-transform: uppercase;text-align: center;" value="{{$edad}}">
               NACIONALIDAD: <input type="text" name="nacionaliad" class="linea" style="width: 30%; text-transform: uppercase;text-align: center;" value="{{$info->nacionaliad}}" required>
               ESTADO CIVIL:<input type="text" class="linea" style="width: 30%; text-transform: uppercase;text-align: center;" value="{{$paciente->civil}}">
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            <div class="mt-3">
               OCUPACIÓN: <input type="text" class="linea" style="width: 23%; text-transform: uppercase;text-align: center;" value="{{$paciente->ocupacion}}">
               DPI: <input type="text" name="dpi" class="linea" style="width: 20%; text-transform: uppercase;text-align: center;" value="{{$info->dpi}}" required>
               EXTENDIDO EN:<input type="text" name="extendido" class="linea" style="width: 30%; text-transform: uppercase;text-align: center;" value="{{$info->extendido}}" required>

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               DIRECCIÓN: <input type="text" class="linea" style="width: 80%; text-transform: uppercase;text-align: center;" value="{{$paciente->direccion}}">
            </div>

            <div class="mt-3">
               NÚMERO DE AFILIACIÓN: <input type="text" class="linea" style="width: 80%; text-transform: uppercase;text-align: center;" value="{{$paciente->nafiliacion}}">
            </div>
            <div class="mt-3">
               DEPENDENCIA MÉDICA QUE LO REFIERE:<input type="text" class="linea" style="width: 70%; text-transform: uppercase;text-align: center;" value="{{$paciente->depemedica}}">
            </div>
            <div class="mt-3">
               DIAGNÓSTICO:<input type="text" name="diagnostico" class="linea" style="width: 85%; text-transform: uppercase;text-align: center;" value="{{$info->diagnostico}}">
            </div>

            <div class="mt-3">
               ODONTÓLOGO CONTRATADO:<input type="text" class="linea" style="width: 35%; text-transform: uppercase;text-align: center;">
               COLEGIADO No. <input type="text" class="linea" style="width: 30%; text-transform: uppercase;text-align: center;">
            </div>


            <p style="text-transform: uppercase; font-size: 23px; margin-top: 15px; line-height: 50px;     letter-spacing: 1px;">
               Por la presente certifico que he comprendido las alternativas terapéuticas que la Institución me ofrece por mi estado actual de salud bucal, que he recibido suficiente información sobre los posibles beneficios que puedo obtener del tratamiento dental que se me efectuará. <br>

               Y en virtud de lo antes expresado, ACEPTO VOLUNTARIAMENTE el tratamiento propuesto por mi Odontólogo tratante, siendo que tengo derecho a recibir los beneficios del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y asumo las implicaciones y responsabilidades relativas al cumplimiento de las indicaciones sobre el referido tratamiento.
            </p>



            <div style="margin-top:13%; width: 450px; height: 115px; border: 3px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto;">

            </div>

            <div style="margin-top: 23px; font-size: 20px ; text-align: center;">
               <p><b>FIRMA O HUELLA DEL PACIENTE O ENCARGADO</b></p>
            </div>






            <button type="submit" class="btn btn-primary oculto-impresion ">ACEPTO LOS TERMINOS</button>

         </form>


      </div>
   </div>
</div>


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