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HOJA DE INGRESO
DATOS DE GENERALES
Fecha:
No. De Afiliacion:
Nombre del Paciente:
Edad:
Sexo:
Unidad de procedencia:
Medico que envía:
INFORMACION MEDICA
Estatura:
cm Peso:
kg
¿Nacio el niña al termino normal del embarazo?
embarazo === 'SI') checked @endif>
SI
embarazo === 'NO') checked @endif>
NO
¿Lloró rápido?
lloro === 'SI') checked @endif>
SI
lloro === 'NO') checked @endif>
NO
Alimentacion:
Vacunacion:
¿Está tomando algún medicamento en la actualidad?
medic_actual === 'SI') checked @endif>
SI
medic_actual === 'NO') checked @endif>
NO
¿Por que?:
¿Ha sido hospitalizado alguna vez?
hospitalizado === 'SI') checked @endif>
SI
hospitalizado === 'NO') checked @endif>
NO
¿Por que?:
¿Enfermedades que ha padecido?:
¿Ha tenido alguna cirugia y/o herida?:
¿Ha tenido alguna fractura?:
¿Ha padecido de alergia?:
¿El niño ha experimentado en algún momento tendencia a sanfrado?:
sangrado === 'SI') checked @endif >
SI
sangrado === 'NO') checked @endif>
NO
INFORMACION DE LA PERSONA RESPONSABLE
Parentesco de el/la Responsable con el niño:
¿Se hace usted responsable por el niño?:
Documento de Identificación:
Nombre completo:
Firma:
GUARDAR
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